无锡-健康险理赔岗

岗位职责：

1、案件处理

- 负责健康险案件的材料接收、理赔资料核验，指导客户补充索赔材料；

-完成案件初审、医疗资料审核，明确理算金额，对超权限案件上报、跟踪；

- 审核医疗费用、诊疗项目合理性，结合保单条款核定赔付金额，严格遵守公司理赔时效要求高效处理赔案。

2、案件调查

- 组织组织医疗核查、住院随访、既往病史排查，识别欺诈风险（如虚假就诊、夸大病情、伪造病历票据）；

- 协调协调第三方机构（医疗机构、司法鉴定、公估机构）完成医疗评估与资料核实。

3、数据分析

- 统计健康险案件赔付率、调查率、异议率等核心指标，输出理赔风险报告；

- 针对高频争议点（既往症界定、责任免除、自费项目认定）提出风控建议。

4、领导安排其他事宜。

任职要求：

1、本科及以上学历，保险、医学、法律、金融相关专业优先；

2、具有3年以上保险理赔工作经验优先，熟悉保险相关法规、健康险条款、医疗基础知识；

3、掌握健康险案件审核原则（病历核查、医疗费用甄别、责任判定、理赔金理算），熟悉操作办公软件和理赔业务系统；

4、具有良好的沟通能力、服务意识及团队合作精神；

5、持有C类或以上有效驾驶证照。